稚内市青少年会館使用承認申請書
令和　　年　　月　　日　
　（一財）稚内市スポーツ協会　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
　青少年会館を使用したいので、次のとおり申請します。	
使用区分	　□　研修室　　□　和室　　□　洋室　　□　体育室	
使用日時	年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分から　

年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分まで　	
使用目的	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使　用　料　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　暖　房　料　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
使用予定人員	主催関係者　　　　　　　人　・　参集人員　　　　　　　人	
附属設備及び

器具等の使用	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
特別設備等	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
決　　裁	事務局長	係　長	事務局	受付

番号	第号	年　　月　　日　起案

年　　月　　日　決定	
							
				審査結果	承　認　・　不承認	
承認の条件（不承認の理由）	
　※　太線の中は、記入しないでください。